运行成本面临重重挑战：公立医院如何“算好这笔账”,包揽近八成医疗服务医疗|公立医院|成本
自疫情以来，公立医院经济运行面临着空前挑战和压力，如何对内加强精细化管理、提升医疗服务能级，对外保证财政和医保支持，在高质量发展的大背景下为市民提供优质服务，是亟须解决的痛点。在上海市卫生经济青年论坛暨上海市卫生和健康发展研究中心第74期双月讲座上，如何加强成本控制与质量管理，成为大家深入思考、热议的话题。
疫情冲击下，公立医院出现几个“下降”
长期以来，公立医院在全国医疗卫生服务提供中发挥了主体作用，包揽了近80%的门诊和住院服务量。同时，在取消药品、耗材加成后，医疗服务价格调整尚不到位，尤其是新冠疫情后，开设方舱医院、定点医院、专门床位、发热门诊、派遣援助医疗队等，让正常诊疗活动受到较大影响。
国家卫健委卫生发展研究中心研究员翟铁民带来了一组数据：近年来，公立医院业务收支结余率有所下降，负盈余规模有所扩大；2020年，医务人员工资水平也出现下降，全国公立医院在职职工人均工资性收入较2019年有所下降；公立医院药占比在逐步下降，2021年为29.2%，已下降至历史最低水平；医药收入中，来自医保结算资金的占比在逐渐下降，中部地区降幅最大，降至45.5%。
几个“下降”，均从不同角度反映出公立医院面临的挑战。翟铁民认为，除了疫情防控的影响之外，亦有补偿机制不完善、公共卫生资金缺乏充足稳定的投入保障、医保支付和结算政策压力等多方面因素。为此他提到，可进一步拓宽公立医院的筹资渠道，在保障基本医疗服务供给的前提下，合理有序开展特需医疗服务；可完善现行公立医院接受社会捐赠的管理办法，鼓励慈善捐赠等第三次分配在医疗卫生领域的应用，提升民间公益捐赠的积极性；可参照养老托幼机构的支持政策，按照居民生活类价格执行水、电、气、暖等费用，降低公立医院运营成本；对内，则要进一步提升公立医院运行管理能力和水平，加强建设经济管理人才队伍，促进医疗服务等业务工作的高效提供。
把握更多服务空间，二级医院如何真正“强腰”
近年来，全国范围内，三级公立医院频繁开展针对卫生经济成本效益管理的学习、培训，但部分二级医院、县级医院仍有较大差距。在上海，情况如何呢？市卫健委医政医管处李晨坦言，“无论是业务能力提升，还是医疗机构建设，归根到底是要让老百姓看好病、看得起病，让医疗机构花最小的成本，让老百姓花最小的代价就把病看好。”
作为区域性医疗中心建设的核心环节，二级医院的管理运行不仅需要区级层面的投入，也离不开市级层面的规划布局。目前，上海市以市级医院为龙头、区域性医疗中心二级医院为骨干、社区卫生服务中心为网底，布局形成了“顶天、立地、强腰”的医疗服务体系。“中心城区的大医院人满为患，急诊科挤满了人，这样的景象相信很多人都不陌生。但在目前的上海，市级医院应定位临床研究和创新发展，将更多的医疗服务空间让给二级医院来做。”
李晨说，二级医院、社区卫生服务中心及辖区内其他医疗机构统筹起来，建设成紧密型医联体，向下辐射，解决绝大部分的常见病、多发病，尤其需要强化胸痛、卒中、创伤、儿科及孕产妇等五大中心。“我们经常说，一家医院医疗水平的高低，不在于有多少专家、院士，关键在于急诊能不能解决问题。如果能在急诊救命，老百姓今后肯定对这家医院的信任度和满意度大大提升。”
据悉，上海目前按照每30至50万人口、平均就诊时间30至40分钟来配置一家区属综合医院，“比如浦东新区划分了十几个区域，以每两三个街镇为一个区域来设置医疗机构；黄浦区比较小，则一共划分为两个区域；崇明区虽然地域广，但人口密度小，还有岛屿，则划分为三个区域。”李晨介绍，未来，除了与市级医疗机构联动统筹资源，推进双向转诊服务之外，也建议区级医疗机构设置统一的洗消、后勤、检验等管理中心，降低节约成本。“希望计划用3年时间建设一批布局合理、标准统一、定位清晰的区域性医疗中心，让大医院人满为患的问题得到解决，让老百姓可以在家门口获得良好的医疗服务。”
破解数据信息难题，夯实一、二级医院管理
上海市卫生和健康发展研究中心副主任许明飞提到，在公立医院的规划发展中，比起开源，或许节流更为重要。复旦大学附属华东医院财务处成本核算科负责人陆莎莎带来了经验分享，“从成本核算精度来说，第一层是院科两级成本核算，第二层是项目成本核算，如优化业务流程、提高资源使用效率等，第三层则是病种成本核算。”她坦言，系统落后、人手不足、缺乏完整的核算制度和体系以及基础数据存在精度不高、口径不一、信息孤岛等问题，是困扰许多公立医院做好成本核算的核心限制。为此，华东医院建立了“精细核算、算为管用、管算结合”的闭环管理模式。目前，已对全院1900余个医疗项目及4800余个病种成本进行了核算，形成了主干病种核算框架。
普陀区长风社区卫生服务中心主任叶征提到了基层面对的挑战，“社区卫生服务中心的财务管理体系以会计财务为主，基础比较薄弱，资产管理也比较粗放，成本核算没有深入到每个科室。针对这些短板，我们构建了全新的体系，借助信息化手段细化核算单元。”不过，不同于二、三级医院临床科室基本独立的设置，社区主要以全科、中医科为主，基础单元是家庭医生团队。为此，长风社卫将家医工作人员、门诊岗位、门诊天数进行相对固定的“三定”，同时纳入公共卫生服务这一以支出为主、几乎没有收入的项目考量，不断调整指标模板。“探索公益性与运营刚需之间的平衡，说起来是一句话，其实很难。”正如叶征所说，公立医院实现精细化管理，最终目的是促进高质量发展。
