被误解的疼痛患者|疼痛科|疼痛

疼也是病

“疼疼疼，真的实在受不了了，也不知道到哪里看。”

吴萍从去年七月开始肚子疼，一开始以为是肠胃出了问题，但什么也没查出来。后来回到老家住院，“从头到脚的检查都做了，也没多大问题。”检查报告如常，她的疼痛也如常，“非常难过，天天疼，天天疼。”后来吴萍辗转来到上海，先后在不同医院做了阑尾、肝胆脾、腰椎的检查和肺部CT，仍然没能找到导致疼痛的原因，经人介绍，她这才来到了疼痛门诊。

在疼痛门诊，像吴萍这样辗转而来的病人有很多，手里厚厚一沓的检查报告和病历单，直观地量化着他们在止痛路上走过的路。

“有一些慢性疼痛，在原发病都好了的基础上，仍然持续存在，也困扰着各个科的医生，这样的疼痛需要到疼痛科治疗。”上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科主任医师范颖晖说。

全国疼痛诊疗研究中心主任、中日友好医院疼痛科主任樊碧发曾在2021年10月的记者发布会上介绍，中国慢性疼痛患者超过3亿人，但公众对“疼痛”的认知存在误区，就诊率也明显不足。目前，公众对于疼痛疾病的知晓率仅有14.3%，慢性疼痛患者的就诊率不足60%。

急性疼痛是人体受到损害或疾病侵袭的预警性信号，是一种常见临床症状，可以随着疾病好转而消失，但慢性疼痛则是一种独立的疾病。按现代疼痛医学的定义，持续1个月以上的疼痛即为慢性疼痛。《中国疼痛医学发展报告》数据显示，我国慢性疼痛患者超过3亿人，且正以每年1000万至2000万的速度增长。

李晓梅今年54岁，进入诊室时走得很慢，腿微微弯曲，手摸着椅子才能坐下。她从去年开始膝关节就不舒服，肿胀，难以弯曲。经过抽血化验和影像学检查后，诊断是类风湿，开始吃控制风湿活动的药。药时断时续，膝盖之外，肩膀活动也开始受影响，手指关节开始畸形。“现在就是感觉身体上的每个关节都在疼，这跟类风湿有关吗？”

“当然有关系，吃药只是控制风湿活动，但关节损伤、肌腱炎症发作的时候，还是会痛的。”范颖晖说。

“心里”的疼痛

除了身体上原发疾病引起并延续的疼痛外，还有一些疼痛可能来自“心里”。

农村中老年女性是疼痛门诊的典型病人群体。“这是他们无力感最强的时候”，范颖晖说，你一看她两个手指甲缝里黑黑的，关节粗粗的，皮肤黑黑的，但是看病往往没有人陪。这类人群其实特别无助，她在经济上处于劣势，认知水平也相对较低，很容易陷入一个死循环里。

这时候她们不再年轻、强壮，又到了自己绝经期，骨质疏松、以前的劳力损伤开始在身体上慢慢显现。当这些痛出来的时候，这类人群来到门诊，往往一边看一边哭。

面对这样的病人，疏解心情有时比开药治疗更重要。范颖晖有时候会跟病人聊天“逗”两句，“他在这逗一下，他回去就能好很多”。心情舒畅之后，再告诉患者不要乱用药。有的患者会相信药店里的、江湖上的一些方法，首先要让患者把这些不该用的先停用，再告诉他应该怎样正常的饮食、运动，让他意识到是能够好起来的，这样就好很多。

事实上，在来到疼痛门诊的病人中，大概有一半的患者有心理和情绪问题，情况重的能占到三分之一。“但少部分病人不愿意去心理科。”首先要认同，不认同就不接受。“我们在门诊上都不敢轻易说出‘可以去心理科看一下’这句话。”

15分钟的门诊里，范颖晖也未在吴萍身上发现器质性病变，给出的诊断是躯体形式障碍。这种痛是完全没有任何器官上的问题的，由精神问题引起的反复疼痛。范颖晖表示，在大脑中，感觉痛的脑区和感受情绪的脑区非常近，信号可以互相传递，情绪问题和疼痛可能互为因果。有的人是先痛后出现情绪问题，也有的人是先有情绪问题然后痛。

“如果能够说通的话，去心理科是对的。”范颖晖表示，当内心不再那么痛苦了，有时躯体曾感受到的痛，也随之消散了。

面对这类“心里”的疼痛，病人通常非常焦虑，睡眠不好，各种药物的治疗效果都不佳，用点安眠药反倒好一些。范颖晖表示，人能够感受到的疼痛分为两部分，一个是躯体感受，另一个是大脑的解码。同时疼痛和睡眠的脑区离得很近，睡眠质量和感受到的疼痛程度也会互相影响。

但在止痛层面，这类患者并不好处理，药物的使用需要更加谨慎。心理科往往会开一些精神类药物，吴萍目前正在服用的抗焦虑药物就有5种，如果随意用止痛药，可能会有一些副作用。

刻板印象

谈及止痛，有两种治疗方法时常被人提及，吃止痛药、打封闭针，随之而来的还有诟病和质疑——“吃止痛药会成‘瘾君子’”、“打封闭会导致骨质疏松、内分泌紊乱”。

“在国外滥用药物成瘾的情况确实存在，所以在美国被称为‘阿片危机’，但国内对阿片类药物的控制是非常严格的，反而会存在镇痛不足的问题，大多数病人已经疼了很久了，到这里还是会说‘摒一摒’”，范颖晖说，中国人整体的吗啡使用量在全球范围内都是低的，不过服用止痛药确实会有产生副作用的风险。

至于打封闭针，更是在医患沟通中被束之高阁的话语。打封闭针也叫做封闭疗法，是医生找到病人的痛点后，将药物注射到疼痛的部位。封闭针里主要是局麻类和激素类两种药物，局麻药可以暂时阻断局部神经传导，激素类药物能够治疗软组织慢性损伤。

“现在我们不敢提‘封闭针’，网上随便搜一下，都是打封闭打成股骨头坏死、打坏了的问题”，范颖晖说。但事实上对封闭针的讨伐大多数源于不科学的使用，封闭针的疗效和激素量、种类、疗程、以及操作中的消毒是否到位、注射是否对症都有关系。不过目前并未有明确规定，哪类医生拥有注射封闭针的操作资质。

在对治疗方式的刻板印象外，疼痛科在医院的定位也稍显“尴尬”。

由于疼痛原因复杂，在疼痛门诊的问诊中，时常需要涉及各科知识。“刚开始如果不清楚疼痛医学的学科内涵，不了解疼痛科手术操作的方法，特别容易成为门口分诊台的角色。来一个病人，问诊结束之后让这个去外科、让那个去骨科，最后自己科室什么都没留下来。”范颖晖笑着说。

但是真如外界想象的，止痛是“治标不治本”吗？在范颖晖看来，疼痛科是有其技术壁垒的。“疼痛科的存在其实减少了很多可做可不做的手术。”范颖晖坦言，以类风湿关节炎为例，有的患者关节面临破损，的确可以通过人工肩关节置换手术来修补。原来没有选择的话只能去开刀，但很多病人的病情介于保守治疗和手术治疗的中间情况，如果免疫治疗得当、功能得到改善，肩关节的受损程度能够得到控制，其实可以不用手术。

同时置换了的关节，使用期在十年左右，十年之后需要再次手术进行翻修，而每翻修过一次，会增加关节内疤痕结痂出血的风险，加大下次翻修的难度。年轻的类风关病人如果在开始时就选择置换关节，随着年纪增大，手术的难度和病人的恢复程度都会越来越差。比较理想的情况是，风湿科免疫治疗用足，把类风湿控制好，疼痛科则负责把疼痛控制好。

像对于膝关节痛、腰背痛的老年人，疼痛科独有的神经射频手术，既能够充分缓解疼痛，又不影响活动，只有几个穿刺针留下的针眼，避免了过早的开刀手术。

在止痛药、封闭针之外，现在疼痛科早已发展出阶梯式的治疗方法。

范颖晖建议李晓梅先通过核磁共振检查清楚关节的损伤程度和肌腱的炎症情况，再针对具体位点选择合适的治疗方式。如果损伤严重，需要去关节外科做肩关节镜或其它修复手术，损伤轻微可以选择保守治疗，比如通过冲击波针对肌腱治疗，或者针对发炎的地方进行注射消炎。

神经调控技术，也是全新的镇痛方案。以脊髓电刺激、外周电刺激等新型操作为例，通过电流刺激单根神经，把大部分的痛给控制住，同时不影响活动，也能够避免药物给身体带来的副作用。“这些新进展是我觉得最有意思的，而且这个东西只有疼痛科的医生在做。”范颖晖坦言。

在以手术为优势的骨科、外科，和以开药为主的内科之间，疼痛科以其独有的治疗弥合了科室间的空缺。

止痛不简单

相比于其它科室，疼痛科的历史不算悠久。1989年，我国疼痛医学的奠基人——韩济生院士倡导并成立了国际疼痛学会中国分会，这标志着中国正式有了疼痛学科的专业学术团体。1992年，这一学术团体正式并入中华医学会系列，成立中华医学会疼痛学分会。2007年，在韩济生院士等疼痛医学专家的共同努力下，国家卫生部发布227号文件，要求在医疗机构建立临床一级诊疗科目——疼痛科。

不过与此同时，疼痛科目前不是独立招生的临床医学二级学科。范颖晖上个月在交大医学院给大学五年级的医学生讲课，开始之前她自我介绍“我是疼痛科医生”，下面的学生们窸窣讨论，他们并不知道疼痛科的存在，也不了解疼痛科是做什么的。

由于没有相应的专科医学教育，疼痛科医生更多依靠的是职后教育，依靠临床经验进行教学。在最开始的时候，疼痛科的部分医生由麻醉科分流而来，这有助于观察患者病情变化、维持循环呼吸稳定；区域麻醉技术如神经阻滞、腰麻、硬膜外穿刺置管，也为部分镇痛手术操作奠定了基础，但这些仍然属于局部麻醉的范畴，只能保证两个小时内痛点不再疼痛。

而真正被归为疾病的慢性疼痛，从诊断到治疗都非常复杂。疼痛可能发生在身体上的任意部位，想要精准找出导致疼痛的病因也需要近乎全科的知识储备。在问诊之外，疼痛门诊的日常还包含读片、看化验单，在术中影像定位下穿刺等，同时还要掌握全套的外科手术技能。

仁济医院疼痛科现在有7名医护工作者，分别具有麻醉、脊柱外科、神经内科的背景，在医生之外，还有一个疼痛专科护士负责专业的疼痛护理。在其最新发布的人员招聘公告中，依然在招录骨科及神经外科的医师。多学科背景已是大势所趋。

在日常工作中，多科会诊也是常态。“有的病人血小板低，那他能不能装鞘内泵？这就需要请教血液科医生。又比如当肿瘤发生骨转移，常常伴有剧烈疼痛，放疗能控制有些肿瘤的进展，但有的患者因为疼痛无法平卧不能满足放疗的体位要求，还有的患者在放疗后仍然疼痛难忍，迫不及待要求植入镇痛泵。这时需要考虑放疗对植入手术伤口愈合的影响，选择好手术时机。”范颖晖说，沟通充分是良好合作的前提。

今年5月，国家卫生健康委办公厅发布《关于印发疼痛综合管理试点医院名单的通知》，这是继今年2月国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《疼痛综合管理试点工作方案》后，国家层面关于提升疼痛学科综合管理能力的进一步举措，也是止痛的需求被进一步重视的表现。

正如国际疼痛学会所指出，虽然很少人因为疼痛而死，但却有无数人生活在疼痛中甚至在疼痛中死去。止痛长久以来被视为“不必要”，但无痛更是所有人的权利。