织牢织密医保基金监管网（权威发布）监控|智能|权威
近日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。6月9日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，邀请国家医疗保障局副局长颜清辉，以及公安部刑事侦查局、国家卫生健康委医政司相关负责人对《意见》进行解读，并介绍了贯彻落实《意见》的有关情况。
多措并举，解决医保监管面临的突出难点问题
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。颜清辉表示，国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，连续5年推进日常监管全覆盖，连续5年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
“在取得成效的同时，我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。”颜清辉说，一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽，欺诈骗保和医疗腐败交织，监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。
“针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机。”颜清辉表示，《意见》主要有以下几个特点：
一是全面压实各方责任，形成监管合力。明确了医保基金使用各个环节的监管责任，包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界，确保相关部门各司其职，充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。
二是坚持系统思维，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。全面总结5年来基金监管的实践经验，把现实中管用有效的措施明确下来，通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管组合拳，成体系地推进医保基金监管工作。
三是着眼长效机制建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等5项机制，有效破解各类监管难题。
医保基金监管工作量巨大，已积累行之有效的监管经验
颜清辉表示，医保基金监管工作量是巨大的：要监管的医保定点医疗机构、定点药店超过95万家；目前全国统一医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验。
一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。
“去年通过飞行检查总结了一套管用的检查办法，摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况，实现了‘点上突破’。今年，我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一，利用这些检查办法，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。接下来，再转入常态化日常监管，并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。”颜清辉表示，通过点线面结合，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。
二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛覆盖，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。
三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。国家医保局全面推进举报奖励制度的落实，2018年以来，仅国家医保局就接到各类举报投诉线索3.6万余件，全国根据线索核查，共追回资金约17亿元，全国累计兑现举报奖励资金约703万元。
确保措施落地见效，坚决守住医保基金安全底线
《意见》强调形成监管合力，多年来，多部门协作，医保领域打击欺诈骗保专项整治工作取得显著成效。国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉表示，今年的专项整治工作更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入，五部门综合监管的态势初步形成。公安部刑事侦查局负责人郑翔表示，公安部门将按照加强医保监管常态化的要求，重拳打击诈骗医保基金违法犯罪活动，加强事前、事中、事后的行刑衔接，坚决维护国家医保基金安全。
《意见》出台，医保部门有何新动作？
颜清辉表示，今年，国家医保局将继续压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管，综合运用飞行检查、专项整治等多种监管手段，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。同时，还将从以下几个方面进一步落实《意见》要求。
一是推进智能监控做实做细。研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有统筹区，对全量医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。
二是进一步强化依法行政。在系统总结《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实情况的基础上，研究条例的实施细则，增强可操作性，推动基金监管执法依据更健全，确保依法履职，维护基金安全。
三是用好医保基金监管综合评价制度。紧紧围绕《意见》确定的各项重点任务，进一步完善基金监管综合评价制度，压紧压实各级医保部门基金监管主体责任，促进构建上下联动、齐抓共管的监管格局，有效发挥综合评价的“指挥棒”作用。
四是加强政策宣传。用好用活正反两方面的典型，对违法违规使用医保基金的反面典型，要严厉惩处，及时公开曝光，发挥警示震慑作用；对合规使用医保基金的先进典型，要加大正面宣传，发挥正向激励作用。
“加强医疗服务行业监管，规范医疗服务行为和医疗机构的收费计费行为，是卫生健康部门的重要职责。”国家卫生健康委医政司负责人李大川表示，国家卫生健康委将认真贯彻落实《意见》，通过持续提高医疗服务的规范化水平、加强医疗机构内控管理、加强教育培训和激励引导、完善监测监督管理体系等方面的工作，切实履行职责，同时积极配合医保部门做好相关工作。
