国务院安委办通报,辽宁营口钢铁公司发生较大灼烫事故致5死4伤事故|生产|委办
国务院安委会办公室关于辽宁营口钢铁有限公司“6·22”较大灼烫事故情况的通报
安委办函〔2023〕86号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会：
2023年6月22日上午7时55分左右，辽宁省营口市营口钢铁有限公司炼铁厂一号高炉在生产过程中炉缸烧穿，液态渣铁遇冷却水发生喷爆，目前已造成5人死亡、4人受伤。该事故发生在重大事故隐患专项排查整治2023行动自查自改阶段、全国安全生产月期间、端午节假期第一天，舆论关注度高，社会影响恶劣。国务院安委会办公室已对该事故查处实行挂牌督办，辽宁省人民政府提级调查。经初步调查，事故集中暴露出以下突出问题：
一是企业安全生产意识淡薄，重生产轻安全，违规冒险蛮干。发生事故的一号高炉于2012年投用，已经处于炉役后期，此阶段需格外关注炉缸安全状态。6月21日15时55分，高炉西出铁口主沟漏铁，企业将东西两侧出铁口交替出铁临时改为东出铁口单侧出铁，泄漏的铁水将用于实时监测炉缸温度的热电偶信号参数电缆烧毁，企业在没有研判单侧出铁对炉缸耐火材料的侵蚀影响、没有实时监测炉缸温度的情况下，冒险蛮干16小时。
二是企业安全管理混乱，安全隐患严重。营口钢铁在逃生通道布局、主控楼功能设置、作业人员专业背景等多方面存在安全隐患。事故高炉东侧50米左右为主控楼，靠近和远离高炉本体的两头端部均设有楼梯间。当炉缸烧穿，高炉冷却水遇泄漏的液态渣铁迅速汽化，大量高压蒸汽冲向主控楼，气浪冲破窗户进入靠近高炉本体一侧的楼梯间，造成从此处逃生的9人伤亡。该主控楼兼作办公楼，部分职能部门行政人员在楼内办公，增加了该区域的安全风险。炼铁厂厂长、炉长、工长等关键岗位人员仅关注高炉日常生产的技术指标，对炉役后期的安全风险缺少基本认知，对需重点监控的高炉耐火材料厚度、热电偶温度、热流强度等重要参数不关注、不了解、不掌握，未采取相应的预防控制措施。
三是吸取事故教训不深刻，监管执法不到位。去年12月至本次事故前，全国钢铁企业已发生4起较大事故，其中3起发生在辽宁省。营口钢铁主要负责人履行“第一责任人”职责不到位，没有针对同行业事故教训，举一反三组织检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；属地监管部门对钢铁企业安全生产重视不够，在监管上没有采取有效的措施，在2022年开展工贸行业安全生产专项整治“百日清零行动”结束后，没有进一步加大执法检查力度，整治成果没有得到巩固，没有牢牢抓住钢铁企业安全监管工作的主动权。
为深刻吸取事故教训，防范化解重大安全风险，坚决遏制钢铁等行业领域各类事故发生，提出以下工作要求：
一、在树牢安全发展理念上下功夫。各地区要进一步树牢安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，切实统筹好发展和安全。要认真贯彻落实全国安全防范工作紧急视频会议精神，清醒认识当前复杂严峻的安全生产形势，以“时时放心不下”的责任感将工作抓实抓细。要推动企业增强风险意识，提高风险隐患排查整改的主动性和自觉性，将各项工作部署前置，切实落实到一线车间、班组、岗位末梢，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前。
二、在吸取事故教训上下功夫。各地区要深刻吸取近期各类生产安全事故教训，在巩固2022年工贸行业安全生产专项整治“百日清零行动”成果的基础上，举一反三，加强钢铁等重点行业领域安全监管。要结合事故案例，认真查找安全监管中存在的短板和不足，制定和完善针对性措施办法，建立健全事故隐患排查责任倒查机制并有效落实。要督促企业及时开展安全警示教育，坚持以防为主、防救结合，编制符合实际的应急预案和现场处置方案，扎实开展应急演练，做好演练评估和整改，防止应急演练流于形式。
三、在强化隐患排查质量上下功夫。各地区要紧盯企业主要负责人这个“关键少数”，督促指导其带头学习研究并亲自组织重大事故隐患排查整改，针对关键设备，特别是安全风险大的设备设施，开展风险辨识，制定有效的安全管控措施；加强设备点检和岗位巡检，发现隐患立即整改；加强生产设备设施服役后期的安全管理，出现事故征兆果断停产检修，严防“亚健康”运转、“将就”生产，切实做到不安全不生产。
四、在提升全员安全素养上下功夫。各地区要督促钢铁企业配备专业安全管理人员，特别是企业分管安全负责人要懂工艺、懂设备，严防安全管理与生产实际脱节；加强从业人员安全教育和技能培训，现场操作人员要懂安全、懂应急，严防无知无畏、冒险蛮干。要督促企业关注生产经营困难、改制重组等特殊时期的员工心理状态，及时给予心理辅导，保持员工心态稳定，减少人员流失；做好人才队伍“传帮带”，发挥安全团队作用，在企业形成“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。
五、在提升监管执法能力水平上下功夫。各地区要扎实开展工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动，加强重大事故隐患判定标准、重点执法检查事项及相关法律法规标准等业务知识的学习。要深入开展企业主要负责人履职情况执法检查，对排查整治不力导致重大事故隐患依然存在或发生事故的，依法对企业和主要负责人实行“一案双罚”。要对执法检查中发现的重大事故隐患紧盯不放，督促企业坚决整改落实到位，严禁以罚代管、罚而不管。要做到执法与服务并重，为企业提供合理有效的整改建议，帮助企业解决安全难题、提高安全生产水平。
特此通报。
国务院安委会办公室
2023年7月7日
